اینجانب دانشجو با مشخصات ذکر شده با توجه به گواهی معتبر پزشکی پیوست تقاضاي حذف درس/دروس زیر را دارم.

نظریه استاد:
1- اینجانب ......................................استاد درس....................................تائید می نمایم که دانشجوي فوق الذکر از امتحان محروم نبوده است.
امضاء استاد:
2- اینجانب ......................................استاد درس....................................تائید می نمایم که دانشجوي فوق الذکر از امتحان محروم نبوده است.
امضاء استاد:
3- اینجانب ......................................استاد درس....................................تائید می نمایم که دانشجوي فوق الذکر از امتحان محروم نبوده است.
امضاء استاد:

درخواست فوق در جلسه مورخ ........................... مطرح و با درخواست به شرح زیر مخالفت/موافقت شد.